O Coração e a COVID-19: O que o Cardiologista Precisa Saber / The Heart and COVID-19: What Cardiologists Need to Know

Resumo Frente à pandemia da doença causada pelo novo coronavírus (COVID-19), o manejo do paciente com fator de risco e/ou doença cardiovascular é desafiador nos dias de hoje. As complicações cardiovasculares evidenciadas nos pacientes com COVID-19 resultam de vários mecanismos, que vão desde lesão direta pelo vírus até complicações secundárias à resposta inflamatória e trombótica desencadeada pela infecção. O cuidado adequado do paciente com COVID-19 exige atenção ao sistema cardiovascular em busca de melhores desfechos.

Abstract In face of the pandemic of the novel coronavirus disease 2019 (COVID-19), the management of patients with cardiovascular risk factors and/or disease is challenging. The cardiovascular complications evidenced in patients with COVID-19 derive from several mechanisms, ranging from direct viral injury to complications secondary to the inflammatory and thrombotic responses to the infection. The proper care of patients with COVID-19 requires special attention to the cardiovascular system aimed at better outcomes.

Apnea obstructiva del sueño y cardiopatía isquémica: Las evidencias de su relación / Obstructive sleep apnea syndrome and ischemic heart disease: Evidence of their relationship

El propósito de esta revisión es analizar la relación entre la apnea obstructiva del sueño y la enfermedad arterial coronaria. Se exponen las evidencias epidemiológicas del trastorno respiratorio y de su asociación con la cardiopatía isquémica, los factores comunes de riesgo cardiovascular, las interacciones fisiopatológicas entre ambos trastornos, la evolución clínica y el efecto del tratamiento sobre la fisiopatología y el pronóstico.

The purpose of this review is to analyse the relation between obstructive sleep apnea and coronary disease. We present epidemiological data on the respiratory disorder and its association with ischemic cardiopathy, as well as common cardiovascular risk factors, physiopathological interactions between both conditions, clinical evolution and impact of treatment on prognosis.

Cardiac resynchronization therapy: evaluation of ventricular dysynchrony and patient selection / Terapia de resincronización cardiaca: evaluación de la disincronía ventricular y selección de pacientes

Cardiac resynchronization therapy (CRT) is an established treatment modality for systolic heart failure. Aimed to produce simultaneous biventricular stimulation and correct the lack of ventricular synchrony in selected patients with congestive heart failure, CRT has shown to improve mortality and reduce hospital admissions when compared to medical treatment. At present, the indication criteria for the implantation of a CRT device include an ejection fraction of less than 35%, heart failure symptoms consistent with NYHA functional class III-IV and a QRS complex duration equal or longer than 120 milliseconds. It has been reported that 30% of patients who meet those criteria still may not derive clinical benefit from CRT. Due to the existing diversity of imaging modalities and resources for their process and analysis, a great expectation in terms of more accurate diagnosis of ventricular dyssynchrony has been raised. Reliable identification of dyssynchrony could allow us to better predict the favorable response of an individual patient to CRT and therefore offer this procedure to those individuals most likely to benefit. We review the available techniques for the study of ventricular dyssynchrony for CRT patient selection and the results of its application in clinical trials. Despite tremendous progress in the imaging technology available for the assessment and diagnosis of ventricular dyssynchrony, an ideal method has not been identified and the duration of the QRS complex in the surface ECG remains the accepted criteria of dyssynchrony in the selection of patients for CRT.

La terapia de resincronización cardiaca es una modalidad de tratamiento bien establecida para la insuficiencia sistólica cardiaca. Dirigida a producir una estimulación biventricular simultánea y a corregir la falta de sincronía ventricular en pacientes seleccionados con insuficiencia cardiaca congestiva, la terapia de resincronización cardiaca ha mostrado ser capaz de mejorar los índices de mortalidad y reducir las admisiones hospitalarias cuando se compara con el tratamiento médico. Actualmente, los criterios para la implantación de un dispositivo de terapia de resincronización cardiaca incluyen una fracción de eyección menor a 35%, síntomas de insuficiencia cardiaca consistentes con la clase funcional NYHA III-IV, y una duración del complejo QRS igual o mayor de 120 milisegundos. Se ha reportado que 30% de los pacientes que cumplen con estos criterios pueden inclusive no obtener beneficio clínico de la terapia de resincronización cardiaca. Debido a la diversidad existente de los estudios de imagenología y de los recursos para su proceso y análisis, ha surgido una gran expectativa en términos de un diagnóstico más exacto de la asincronía ventricular. La identificación confiable de la asincronía nos podría permitir predecir mejor la respuesta favorable de un paciente en particular a la terapia de resincronización cardiaca y así ofrecer este procedimiento a aquellos pacientes con mayores probabilidades de beneficiarse de dicha terapia. Hacemos una revisión de las técnicas disponibles para el estudio de la asincronía ventricular para la selección de pacientes para esta terapia y los resultados de su aplicación en pruebas clínicas. A pesar de los grandes progresos alcanzados en la tecnología de imágenes disponibles para la evaluación y diagnóstico de la asincronía ventricular, no se ha identificado un método ideal y la duración del complejo QRS en el ECG de superficie sigue siendo el criterio aceptado de asincronía en la selección de pacientes para terapia de resincronización cardiaca.

Cardiomiopatia dilatada reversível relacionada a hipertireoidismo / Reversible dilated cardiomyopathy related to hyperthyroidism

A insuficiência cardíaca é uma das complicações mais conhecidas do hipertireoidismo, sendo mais comumente de alto débito, mas alguns pacientes evoluem com miocardiopatia dilatada e baixa fração de ejeção. Apresentamos paciente de 35 anos, sexo masculino, com hipertireoidismo, fibrilação atrial (FA) e insuficiência cardíaca grave com disfunção sistólica e fração de ejeção de 43 por cento. Após o tratamento definitivo do hipertireoidismo com radioiodo, houve reversão da insuficiência cardíaca, com melhora clínica e ecocardiográfica, incluindo normalização da fração de ejeção (69 por cento). Vários são os casos descritos de reversão da insuficiência cardíaca com o tratamento do hipertiroidismo, porém na sua maioria de insuficiência cardíaca de alto débito. Os mecanismos pelo qual o hipertireoidismo pode levar à disfunção sistólica, assim como seu tratamento, são discutidos. Concluímos que o tratamento do hipertireoidismo pode recuperar a miocardiopatia tireotóxica, mesmo em casos mais graves com comprometimento da função sistólica.

Heart failure is one of the most known complications of hyperthyroidism, more commonly high-output heart failure, but some patients may develop dilated cardiomyopathy with low ejection fraction. We report a 35-year-old man, with hyperthyroidism, atrial fibrillation, and severe heart failure with 43 percent of ejection fraction. After the definitive treatment of the hyperthyroidism with radioiodine, heart failure was reverted, with symptomatic improvement and echocardiographic normalization including a normal ejection fraction (69 percent). There are several cases of reversion of heart failure due to hyperthyroidism treatment, but most of them with a high-output heart failure. Mechanisms by which hyperthyroidism can lead to heart failure and its treatment are discussed. We conclude that treatment of hyperthyroidism may reverse this thyroid related heart failure, even in severe cases with systolic dysfunction.

Critérios ecocardiográficos para definição de graus de disfunção ventricular em ratos portadores de estenose aórtica / Echocardiographic criteria for the definition of ventricular dysfunction severity in aortic banded rats

OBJETIVO: O objetivo deste estudo foi identificar variáveis ecocardiográficas que definam graus de disfunção cardíaca em ratos com estenose aórtica (EAo). MÉTODOS: Ratos Wistar (n = 23), machos (90-100 g), foram submetidos a cirurgia para indução de EAo. As variáveis ecocardiográficas analisadas foram: diâmetros diastólico do ventrículo esquerdo (DDVE) e sistólico do átrio esquerdo em valores absolutos e normalizados para o peso corporal; diâmetro sistólico do VE (DSVE); três índices de encurtamento do VE ( por cento de encurtamento endocárdico, por centoEnc.Endo; por cento de encurtamento miocárdico, por centoEnc.Mio; e velocidade de encurtamento da parede posterior do VE, VEPP); e índice de massa do VE (IMVE). Essas variáveis foram utilizadas para a análise de agrupamento ("cluster analysis"). RESULTADOS: A análise de agrupamento possibilitou separar os ratos com EAo em dois grupos: disfunção leve (n = 13) e disfunção severa (n = 9). Os intervalos de confiança das seguintes variáveis não apresentaram superposição dos seus valores: DDVE, DSVE, por centoEnc.Endo, por centoEnc.Mio, IMVE e VEPP. CONCLUSÃO: A utilização conjunta dos intervalos de confiança dessas variáveis permite identificar dois grupos de ratos com estenose aórtica e diferentes graus de comprometimento cardíaco, possibilitando a realização de estudos longitudinais com grupos homogêneos de animais.

Myocardial depression in sepsis and spetic shock

In the setting of severe sepsis and septic shock myocardial depression is common despite an apparent normal or increased cardiac output. Myocardial depression represents a spectrum of cardiac dysfunction present in varying degrees in virtually all cases of sepsis and septic shock. This myocardial depression persists throughout the course of the disorder and either improves with patient's recovery or accompanies them to their death. If patient does survive, myocardial function usually returns to baseline within 7- 10 days. The pathogenesis of the myocardial dysfunction derives from a cascade of events triggered by the initial inciting infection. This cascade results in the production of a variety of endogenous inflammatory cytokines [e. g., TNF alpha, IL- beta] and other factors [e. g., lysozyme, platelet activating factor, leukotrienes, prostaglandins] which cause severe cardiovascular derangement including myocardial depression. The exact sequence of events leading to myocardial depression have not been fully elucidated but likely involves, in part, nitric oxide dependent and independent pathways and early events of programmed myocardial cell death [apoptosis]. This paper reviews the clinical aspects and molecular/cellular insights into the pathophysiology of sepsis- induced myocardial depression

O transplante em conjunto de células mioblásticas esqueléticas e mesenquimais (cocultivadas) na disfunção ventricular pós-infarto do miocárdio / Combined transplantation of skeletal myoblasts and mesenchymal cells (cocultivation) in ventricular dysfunction after myocardial infarction

OBJETIVO: A terapia celular no miocárdio tem sido realizada fundamentalmente com dois tipos celulares: as células mioblásticas esqueléticas (miogênicas) e as mesenquimais (angiogênicas) com resultados satisfatórios. Foi analisado o resultado do transplante em conjunto destas células (CEM) em ratos infartados. MÉTODOS: Foram induzidos ao infarto do miocárdio, por meio de ligadura da coronária esquerda 26 ratos Wistar. Após uma semana, os animais foram submetidos à ecocardiografia para avaliação da fração de ejeção (FE, por cento) e dos volumes diastólico e sistólico finais do ventrículo esquerdo (VDF, VSF,ml). Após dois dias os animais foram reoperados e divididos em dois grupos: 1) controle (n=10) que recebeu 0,15 ml de meio de cultura e 2) CEM (n=16) que recebeu 7.5x106 células mioblásticas esqueléticas e mesenquimais, heterólogas, na região do infarto. As células foram obtidas a partir da punção da crista ilíaca e da biópsia do músculo esquelético, ambas submetidas à cultura celular in vitro. Após um mês, os animais foram submetidos a nova ecocardiografia. RESULTADOS: Não houve diferença significativa entre os dois grupos quanto a FE, VDF e VSF nos valores ecocardiográficos de base. Um mês após o transplante, foram observados diminuição da FE no grupo controle (29.31 ± 5.6 por cento para 23.54 ± 6.51 por cento p=0.048) e acréscimo da FE no grupo CEM (24.03 ± 8.68 por cento para 31.77 ± 9.06 por cento, p=0.011). Identificou-se a presença de neovasos e fibras musculares, nas regiões de fibrose miocárdica no grupo CEM. CONCLUSAO: O cocultivo das células mioblásticas esqueléticas e das células mesenquimais é funcionalmente efetivo.

Abordagem clínica do paciente com insuficiência cardíaca aguda após infarto do miocárdio / Clinical management of the patients with acute heart failure after myocardial infarction

O aparecimento de insuficiência cardíaca após infarto agudo do miocárdio é evento comum e está associado com aumento tanto da morbidade como da mortalidade. A insuficiência cardíaca pode aparecer em três fases distintas: pré-hospitalar, logo após o infarto e mais tardiamente, relacionada ao processo de remodelação ventricular. Nos últimos anos, foram introduzidos avanços terapêuticos importantes no tratamento da disfunção ventricular crônica após o infarto do miocárdio. Por outro lado, os avanços no tratamento agudo, na fase hospitalar, da insuficiência cardíaca após infarto foram bem menos significantes. Recentemente, entretanto, algumas estratégias vêm ganhando destaque e parecem ser promissoras para esses pacientes. Este artigo discute os principais aspectos da abordagem clínica dos pacientes com insuficiência cardíaca, na fase hospitalar após infarto agudo do miocárdio.

Otimização do uso da ecodopplercardiografia no diagnóstico e no acompanhamento do paciente com insuficiência cardíaca congestiva / Optimization of dopplerechocardiography use in diagnosis and follow-up of patientes with congestive heart failure

A ecodopplercardiografia tem grande importância no diagnóstico etiológico da insuficiência cardíaca congestiva, sistólica ou diastólica. Sabemos que a disfunção diastólica é uma das complicações mais precoces das doenças cardiovasculares que dão origem à insuficiência cardíaca congestiva. O ecodopplercardiograma analisando a função sistólica e diastólica do ventrículo esquerdo pode estabelecer precocemente seu diagnóstico. Também, pode acompanhar a evolução dos pacientes, auxiliando na conduta, na avaliação terapêutica e no prognóstico dos mesmos, daí sua grande importância nessa doença.

Crise de feocromocitoma simulando um infarto agudo do miocárdio em paciente com artérias coronárias normais / Pheochromocytoma-induced segmental myocardial dysfunction mimicking an acute myocardial infarction in a patient with normal coronary arteries

Relatamos o caso de um paciente com alterações eletrocardiográficas e disfunção miocárdica segmentar induzidas por feocromocitoma, simulando infarto agudo do miocárdio. A angiografia coronariana foi normal e houve normalização completa do eletrocardiograma e ecocardiograma, após terapia com um bloqueador alfa-adrenérgico e ressecção do tumor. Espasmo coronariano foi o provável mecanismo envolvido na produção dessas alterações, ilustrando a importância de manter um alto grau de suspeição clínica em pacientes com evento miocárdico inesperado em meio a uma crise hipertensiva.

B-Type Natriuretic Peptide Predicts Clinical Presentations and Ventricular Overloading in Patients with Heart Failure

Brain natriuretic peptide (BNP), a neurohormone secreted from the ventricular myocardium in response to hemodynamic load/wall stress, in congestive heart failure (CHF). This study was performed to evaluate the correlation between BNP level and clinical presentations and hemodynamic parameters obtained by echo-Doppler (echo-Doppler) analysis, and its relation with disease severity and ventricular load/wall stress. CHF patients (n=246) were subgrouped by clinical presentations and echo-Doppler findings into 4 groups: diastolic HF only, chronic HF, acute HF, and chronic HF with acute exacerbation. A BNP level of 81.2 pg/ml showed a sensitivity/ specificity of 53.3%/98.4% for detecting CHF (AUC, 0.882; p< 0.0001), and was found to be closely related with the NYHA classification (p< 0.0001). Log BNP was related with LVEF (r2=0.3015, p< 0.0001) and the Meridional wall stress index (r2=0.4052, p< 0.0001). The difference between the BNP levels of the subgroups and BNP control was significant (p< 0.0001), exept between the HF group and the controls; control (n=114, 20.9 +/- 31.4pg/ml), only diastolic HF (n=84, 89.8 +/- 117.6pg/ml), chronic HF (n=60, 208.2 +/- 210.2pg/ml), acute HF (n=28, 477.9 +/- 498.4 pg/ml), chronic HF with acute exacerbation (n= 74, 754.1 +/- 419.2pg/ml). The BNP level was significantly higher in the only diastolic HF group than in the asymptomatic control group with diastolic dysfunction (89.8 +/- 12.8 vs. 22.8 +/- 5.1pg/ml, p< 0.0001). BNP may be a good indicator for the differential diagnosis of a broad spectrum of heart failures. And, elevated BNP might help to diagnose diastolic HF in patients with diastolic dysfunction.

Pericardiectomy for constrictive pericarditis: is prolonged inotropic support a bad omen?

Sixty-seven patients who underwent pericardiectomy for constrictive pericarditis at JIPMER, Pondicherry between 1987 and 1998 were the subjects of the study. Pre-operatively 70% of cases were in the New York Heart Association classes III and IV categories with clinical signs suggestive of constriction ie, raised jugular venous pressure in 99%, pleural effusion in 77%, pedal oedema in 61% and ascites in 55% of the cases. Seventy-five per cent of the cases underwent pericardiectomy through a median sternotomy and the rest via left anterolateral thoracotomy. Low cardiac output was evidenced in 70% of cases postoperatively which was managed by early institution and prolonged use of inotropes. There was 9% mortality especially in the early part of the experience. Tuberculous pathology was confirmed histologically in 57% cases. Sixty-three per cent of cases are presenting in follow-up in New York Heart Association class I. Prolonged use of inotropes instituted early in postoperative period is recommended to prevent postoperative ventricular dysfunction with adrenaline being the preferred inotrope. It is concluded that postoperative New York Heart Association class and long term survival were not significantly influenced by pre-operative New York Heart Association class, operative approach or peri-operative low cardiac output syndrome requiring prolonged inotropic support.

La activación de los receptores A1 de adenosina atenua el atontamiento de miocardio en el conejo / The activation of A1 adenosine receptors attenuates myocardial stunning in the rabbit

Los corazones expuestos a un período prolongado de isquemia (ü 30 minutos) presentan un menor tamaño de infarto cuando son reperfundidos en presencia de adenosina. Sin embargo, cuando el período de isquemia es menor, estas áreas de infarto son poco significativas, quedando en forma transitoria un cuadro de disfunción ventricular postisquémica. El objetivo del presente trabajo fue determinar el efecto de la adenosina, (administrada solamente en la reperfusión) sobre las alteraciones sistólicas y diastólicas presentes en la disfunción ventricular postisquémica así como también determinar sí en dicho efecto están involucrados los receptores A1. Corazones aislados e isovolúmicos de conejo, fueron sometidos a isquemia global de 15 minutos y reperfusión de 30 minutos. Durante la reperfusión se evaluó la función ventricular. En el grupo control, la presión desarrollada (PDVI) se recuperó hasta un 56ñ2% a los 30 minutos de la reperfusión, mientras que con la administración de adenosina alcanza un 75ñ3% (P<0.05 vs. control) Sin embargo, cuando se administró la adenosina junto con el bloqueante selectivo del receptor A1 (DPCPX) la PDVI alcanzó un 50ñ2% (P<0.05 vs. control). La presión diastólica final (PDFVI) (rigidez diastólica) en el grupo control, aumentó un 293ñ4%, a los 30 minutos de la reperfusión, mientras que con la administración de adenosina, la PDFVI alcanzó un 15ñ8% (P<0.05 vs. control). La reperfusión en presencia de adenosina más DPCPX no logró atenuar el aumento de la rigidez diastólica, alcanzando un 493ñ9 % (P<0.05 vs. control). La adenosina atenuó las alteraciones sistólicas y la rigidez diastólica de la disfunción postisquémica. Este efecto protector fue abolido por el bloqueante de los receptores A1, sugiriendo un rol de estos receptores en la protección inducida por adenosina

Enfermedad Muscular Cardíaca Diabética / Diabetic cardiomyopathy

El objetivo de este trabajo fue actualizar los criterios clínicos y diagnósticos relacionados con la enfermedad muscular cardíaca diabética. Se hizo una revisión de la literatura sobre la diabetes mellitus síndrome con repercusión multisistémica, que se acompaña de complicaciones al nivel de múltiples órganos, el corazón es uno de los órganos diana y la enfermedad cardiovascular, una de las complicaciones más frecuentes, constituye una causa importante de morbilidad y de mortalidad en estos pacientes. Se ha demostrado que el daño cardíaco del paciente diabético es multifactorial y sus causas principales: un daño macrovascular, microvascular, intersticial, neuropático y un trastorno disfuncional metabólico; cualquiera de estas causas o su combinación llevan a alteraciones de la función, cuyo desenlace puede ser un fallo cardíaco congestivo. Se acepta que la enfermedad muscular cardíaca diabética es una complicación de la diabetes mellitus. Se comprobó que se necesitan estudios encaminados a demostrar la efectividad de una estrategia terapéutica para prevenir y tratar la disfunción ventricular en el paciente diabético, lo cual es importante pues evitaría complicaciones muchas veces fatales. Se ha sugerido que el empleo de los Inhibidores de la enzimas conversora de angiotensina son efectivos en los pacientes afectos de enfermedad muscular cardíaca diabética

Relationship between the degree of cardiovascular automic dysfunction and symptoms of neuropathy and other complications of diabetes mellitus

A cross-sectional study was designed to identify a relationship between the presence of symptoms usually related to nervous system involvement as well as other chronic complications of diabetes with three objectively defined degrees of autonomic neuropathy (AN). Symtoms usually related to peripheral sensitive neuropathy and AN were assessed using a questionnaire applied to 132 diabetcs (38 IDDM and 94 NIDDM), 65 without and 67 with AN. AN was classified as follows according to 5 cardiovascular autonomic tests described by Ewing: 1) early involvement - 1 abnormal test (N = 27); 2) definite involvement - 2 or 3 abnormal tests (N = 26); 3) severe involvement - 4 or 5 abnormal tests (N = 14). A statistically significant asssociation was observed between degree of autonomic inovlvement and the presence of the following symptoms: dizziness on standing, dysphagia, vomiting, diarrhea, fecal incontinence, gustatory sweating, urinary retention, numbness and hyperesthesia of the feet or legs. Constipation and cystitis were not significantly related to cardiovascular AN. Only 3 percent of the patients without neuropathy and with early involvement had four or more than four of the symptoms. The prevalence of proliferative retnopathy and nephropathy was increased among patients with more severe degrees of AN. For IDDM patients there was a positive correlation between the degree of cardiovascular AN and the duration of diabetes. We conclude that: 1) severe cardiovascular AN is usually related to 4 or more of the evaluated symptoms and those patients usually have the other complications of diabetes; 2) severe AN could be a risk factor or an indicator of the same underlying process that determines the beginning of proliferative retinopathy and/ or nephropathy